日本輸血・細胞治療学会へのパブリックコメント
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http://www.yuketsu.gr.jp/public_comment/main.html
をうけての以下のコメントを提出した。
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2008年12月27日
日本輸血・細胞治療学会御中
「電子機器を使用する場合の輸血照合手順」のパブリックコメント
＜前略＞
課題設定
以上をふまえた上で、私の研究分野からのに観点に基づき、コメントいたします。まず、例示してる�、�とも緊急あるいは救急時においては、医師やコ・メディカルひいては患者への負荷がをできるだけ減らさなければならないと考えるしかし、安全性や安心性は決してマイナスになってはならないということが最も重要である。
また問題を、血液バッグ自体の表記間違いは無く、また患者の血液型の確認自体も間違っていないにも関わらず間違った輸血を行なってしまうという事項に重きをおく。この問題の解決は、二重・三重にチェックを行なうことによって、確率論的には冪乗的に減少していくはずであるが、そうはなっていない。チェックするという行為自体が増えているために、その各段階にミスがおこる可能性が同時に増えてしまっているためである
と考える。また同時に各当事者の行為負荷も増えてしまっているという結果である。安全のための行為負荷の発生は必要であるが、最大限緊急あるいは救急時以外での行為の追加が望ましい。
機器・行為の概念提案
以下それらをふまえた方法概念を提示します。
1.採決時から始まる緊急・救急時以外の確認方法・管理方法は、学会例示案の方法に基づき、採決・管理・輸血などの各段階において行なう。（これは従来とおりあるいはそれ以上のチェック体制をもつ。）
2.輸液バッグ自体の形状を血液型により変更させる。
3.輸液のスタンドへの掛け方（血液型によりスタンドへかける穴の位置や形状が異なるなど）
1.は、基本的なチェック体制として、緊急・救急時以前に各段階で行なっておき、基本的な安全性を担保しておくための過程
2.は、個別の文字情報・記号情報だけでなく、バッグの形態の記号化チューブの形態などをはかり、バッグを保管場所から取り出す場合やスタンドにかける際に必然的に確認作業が行える過程をつく出すこと。当該者の行為自体は増えないが、1.の過程が確実であることが前提となる。
3. 2.と同様であるが、間違った輸液バッグをスタンドに掛けようとしたり、チューブに接続しようとした場合はその操作自体が完結できないようにするために血液バッグの形状自体を変更し、現在行なっている行為を利用し、それを若干変更することににより流れの中の行為自体が次の行為のチェック作業になるというものである。
まとめと今後について
以上の意見提案は、あくまで設計者としての捉え方であり、医療現場での現実の過程を全て適切に解釈・理解した上のものではない。しかし、現場での対応だけでなくこのような行為工学からのとらえかたにより、あらたな負荷が無いよう、機器やシステムから提案していくということは重要である。よってこのような考え方のもと医療現場の方、医療の研究者、統合的な設計の研究者、機器の製造者などによる検討する機会をつくり、検証することは重要であり、その成果はコストパフォーマンスとしても高いと考える。別紙以上のコメントの概念図をあわせて提示します。
＜以上をふまえた具体案については、諸事情により非公開＞
＜後略＞
